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Citation: Hernández Brito O, Garcia Palafox JI, Garcia Perez JJ, Aguilar Izaguirre D. Surgical management of extracranial arteriovenous
malformations.Jr.med.res.2021;4(1): 16-20. Hernández Brito et al © All rights are reserved. https://doi.org/10.32512/jmr.4.1.2021/16.20
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Casos Clínicos
Hernández Brito Osmar
1*
, Garcia Palafox Jesus Isaias
1
, Garcia Perez Jose de Jesus
1
, Aguilar Izaguirre David
1
.
Manejo quirúrgico de la malformación arteriovenosa extracraneales.
Surgical management of extracranial arteriovenous malformations.
1: Department of vascular Surgery,
Centro Médico Nacional Siglo XXI,
Mexico City, Mexico
* Corresponding author
Correspondence to:
hernandezbrito@gmail.com
Publication Data:
Submitted: February 02,2021
Accepted: May 10,2021
Online: May 30,2021
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Arteriovenous malformation (AVM) is defined as vascular anomaly that shunts blood from
arteries directly to veins. Infiltrating and diffuse extracranial AVMs may, result in several
cosmetic, functional, and psychological disorders. In this report, we tried to describe our
experience with the AVM surgical management.
Keywords:
Arteriovenous malformation; Head; surgery.
Introduccion
Una malformación arteriovenosa (MAV) es una conexión fistulosa anormal entre las arterias
y las venas, sin un lecho capilar intermedio dentro de la capa subcutánea. Las
malformaciones arteriovenosas extracraneales de cabeza y cuello son raras y difíciles de
manejar. Varias opciones de tratamiento se han descrito para tratar estas lesiones [1]. A
continuación, presentamos una serie de dos casos de malformaciones arteriovenosas
extracreaneales que se trataron exitosamente con resección quirúrgica. Se obtuvo el
consentimiento de publicación del paciente.
Caso 1
Paciente femenina de 26 años de edad sin antecedentes patológicos personales de interés.
Inicia su padecimiento hace 5 años con presencia de tumoración ovoidea en región occipital
izquierda de forma espontánea, con crecimiento paulatino y dolor tipo punzante ocasional
de intensidad leve. Posteriormente refere cefalea de predominio occipital y sensación de
plenitud ótica izquierda. A la exploración física se observa presencia de tumor en región
occipital izquierda de aproximadamente 5 cm de diámetro, fijo, pulsátil, con dolor leve a la
palpación superficial que se irradia al oído.
Se realiza ultrasonido Doppler con reporte de imagen ovoidea con diámetros de 29.1x17.8x
37 mm, con saturación parcial al efecto Doppler. Un segundo tumor ovoideo con diámetros
de 0.75x0.75 cm, con saturación parcial al efecto Doppler a color. La angiotomografía reporta
una tumoración ovoidea localizada en región occipital, con diámetros de 47x9x41 mm con
vaso nutricio de arteria auricular posterior; tumor en región retroauricular con dimensiones
de 11x9x16 mm con vaso nutricio de arteria occipital. Debido al volumen de la lesión, y el
hecho de que se localizaba en la región accesible del cuero cabelludo, lo que permitía un
resultado cosméticamente aceptable, se decidió la exploración abierta y resección de ambas
malformaciones arteriovenosas.
En la cirugía, se realizó una incisión lateral sobre la región retroauricular izquierda para
realizar la resección de la primera malformación arteriovenosa y ligadura de arteria auricular
posterior. Se identifica la tumoración retroauricular de 1cm, se realiza resección completa
con ligadura de vaso nutricio. Posteriormente, se realiza una segunda incisión en región
occipital izquierda a nivel de la segunda lesión, se diseca hasta identificar malformación,
realizando la cauterización y ligadura de los vasos circundantes, se retira lesión completa de
diámetros de 5 x 4 cm. Se cerró la herida, se insertó un drenaje cerrado y se aplicó un
apósito estéril. En el postoperatorio, la paciente se mantuvo estable, se retiró el drenaje a
las 24 horas, se le dio de alta a los 2 días. En la consulta de seguimiento a los 2 meses
después, no tenía características clínicas que sugirieran recurrencia.
Abstract
Manejo quirúrgico de la malformación arteriovenosa extracraneales
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Figura 1. Malformación arteriovenosa en región occipital izquierda manifestada como tumoración ovoidea, de bordes bien definidos, blanda, con presencia de soplo y thrill.
Figura 2. Reconstrucción digital, corte sagital de angiotomografía de troncos supra-aórticos con evidencia de lesión ovoidea occipital izquierdo con aporte nutricio de arteria
auricular posterior y tumoración retro auricular con aporte nutricio de arteria occipital.
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Figura 3. Incisión longitudinal en región occipital izquierda, con exposición de malformación arteriovenosa.
Figura 2. A) Malformación arteriovenosa occipital izquierda con diámetros de 5 x 4 cm.
B) Malformación arteriovenosa retro auricular izquierda con diámetros de 1 x 1 cm.
Manejo quirúrgico de la malformación arteriovenosa extracraneales
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Caso 2
Paciente masculino de 25 años sin enfermedades crónico-degenerativas. Se inicia hace 4 años posterior a
traumatismo craneal leve con aumento de volumen en región frontal, acompañado de cefalea de tipo punzante,
además de plenitud ótica derecha. A la exploración física, observamos presencia de tumor en región frontoparietal,
de diámetro 5 cm x 3 cm, depresible, de bordes irregulares, pulsátil, con soplo y thrill. Se realiza arteriografía
craneal reportando malformación vascular en región frontal, vasos nutricios dependiente de ramas colaterales de
arteria temporal superficial bilateral, drenaje venoso por vena yugular externa de forma bilateral. Angiotomografía
con reporte de malformación localizado en región frontal, de diámetros de 61x32 mm con drenaje venoso por
venas yugulares externas.
Se realiza el diagnóstico de malformación arteriovenosa postraumática en región frontal, debido al tamaño de la
lesión, sintomatología y cuestiones estéticas, se decide realizar manejo quirúrgico abierto con resección de la
malformación arteriovenosa. En la cirugía se realizaron múltiples incisiones en región biparietal a nivel de los vasos
nutricios ramas de las arterias temporales, las cuales se ligaron al igual que las afluentes venosas. Posteriormente
se realizó otra incisión a nivel del nido de la malformación, la que se resecó en su totalidad, se realizó hemostasia
y cierre por planos, con colocación de drenaje cerrado.
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Figura 5. Arteriografía craneal con evidencia de malformación vascular en región frontal, vasos nutricios provenientes de ramas colaterales de arteria temporal superficial bilateral, drenaje venoso por vena yugular
externa de forma bilateral. Figura 6. Reconstrucción digital de angiotomografía evidenciando malformación vascular en región frontal, con aporte nutricio de ramas colaterales de la arteria temporal superficial y
drenaje venoso por venas yugulares externas.
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Figura 7. Marcación prequirúrgica de malformación arteriovenosa y ramas arteriales nutricias. Figura 8. A) Nido de malformación arteriovenosa de región frontoparietal. B) colgajo cutáneo.
Discusión
Las MAV son anomalías vasculares poco frecuentes con una prevalencia de 18 por 100.000. La MAV del cuero
cabelludo es una comunicación arteriovenosa anormal situada dentro de la capa grasa subcutánea del cuero
cabelludo [2]. Aunque generalmente se considera que son congénitos, como en el primer caso, aproximadamente
del 10% al 20% que involucran el cuero cabelludo se asocian con el antecedente de trauma, como fue en el
segundo caso que se presentó [3].
La MAV postraumática generalmente se desarrollan en pacientes mayores de 30 años. La MAV espontánea del
cuero cabelludo puede presentarse al nacer, pero, en la mayoría de los pacientes, es asintomática hasta la edad
adulta. La MAV traumática del cuero cabelludo se desarrolla meses o años después del trauma del cuero cabelludo
[4]. En el primer caso que presentamos el paciente al no presentar el antecedente de traumatismo, se trata de una
MAV congénita, en cambio en el segundo caso, el antecedente de traumatismo es claro.
El origen de las principales arterias nutricias se encuentra en el tejido subcutáneo del cuero cabelludo. El origen
de estos alimentadores principales, con mayor frecuencia, surge de las arterias carótida externa, occipital y
supraorbitaria [5]. En el primer caso la arteria nutricia se trataba de la arteria auricular posterior rama de la carótida
externa, que nutria a las dos MAV. En el segundo caso, la MAV recibía aporte a través de ramas de ambas arterias
temporales superficiales, lo que dificultó la disección y ligadura de todas las arterias nutricias en comparación con
el primer caso.
Los pacientes pueden presentar una masa pulsátil, dolor de cabeza, dolor local, tinitus, entumecimiento, necrosis,
úlcera y / o hemorragia. Los pacientes con lesiones de alto flujo también presentan un soplo fuerte. En algunos
pacientes se puede observar hemorragia recurrente, de áreas necróticas. De este caso, ambos pacientes
presentaron síntomas leves con cefalea ocasional y plenitud ótica [6]. La angiografía es la investigación de
referencia para delimitar la lesión y excluir un componente intracraneal; es de gran importancia para el diagnóstico
y la selección del tratamiento. Se emplea particularmente para la determinación de los vasos nutricios[7]. En el
segundo caso se realizó la arteriografía para poder identificar adecuadamente los vasos nutricios y realizar una
planeación prequirúrgica. En el primer caso, consideramos que la angiotomografía delimitó adecuadamente las dos
lesiones, además de mostrar la arteria nutricia, lo que nos permitió realizar la planeación prequirúrgica, sin la
necesidad de realizar la arteriografía.
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Conflicto de intereses: ninguno
Referencias
[1] Tisetso Morare NM, Baloyi ERJ. Post-traumatic arteriovenous malformation of the superficial temporal artery. J Vasc Surg Cases Innov Tech. 2020; 6:50-54.
[2] Singh A, Bhatnagar A, Singh V. Excision of Large scalp arteriovenous malformations with aesthetic scalp reconstruction. World J Plast Surg. 2020; 9:302-08.
[3] Ghoddusi Johari H, Shahriarirad R, Erfani A, Darabi MH. High flow scalp arteriovenous malformation: A case report. World J Plast Surg. 2020; 9:228-31.
[4] Pessino KA, Ortiz RA, Bastidas N. Method for safely excising a large head and neck arteriovenous malformation in the hybrid operating room. J Craniofac Surg. 2020;
31:1773-74.
[5] Chowdhury FH, Haque MR, Kawsar KA, Sarker MH, Momtazul Haque AF. Surgical management of scalp arterio-venous malformation and scalp venous malformation:
An experience of eleven cases. Indian J Plast Surg. 2013; 46:98-107.
[6] Kanth AM, Ricci JA, Adetayo OA. Diagnosis and treatment of scalp arteriovenous malformations with intracranial extension. J Craniofac Surg. 2019; 30:2429-31.
[7] Kim JB, Lee JW, Choi KY, Yang JD, Cho BC, Lee SJ, Kim YS, Lee JM, Huh S, Chung HY. Clinical Characteristics of Arteriovenous Malformations of the Head and Neck.
Dermatol Surg. 2017; 43:526-33.
[8] Gangadharaswamy SB, Maulyavantham Nagaraj N, Pai BS. Surgical management of scalp arteriovenous malformations using a novel surgical technique-Case series.
Int J Surg Case Rep. 2017; 37:250-53.
[9] Horikawa K, Nishi H, Sekiya N, Yamada M, Takahashi T. Successful surgical resection of giant arteriovenous malformation in supraclavicular fossa. J Vasc Surg Cases
Innov Tech. 2018; 4:91-94.
El manejo de la MAV del cuero cabelludo es difícil debido a su alto flujo de derivación, comunicación intracraneal,
anatomía vascular compleja y problemas cosméticos. La indicación del tratamiento incluye alivio cosmético de la
masa, prevención de hemorragias y otros síntomas como dolor de cabeza y tinnitus. Las opciones de tratamiento
incluyen escisión quirúrgica ligadura de los vasos de alimentación, embolización transarterial y transvenosa, e
inyección de esclerosante en el nicho [8] En nuestros casos decidimos realizar la escisión quirúrgica debido a la
facilidad anatómica de las lesiones, de la ligadura de la arteria nutricia y resolución del problema cosmético en la
paciente, además de que al realizar la escisión completa de las lesiones la tasa de recurrencia de la lesión es muy
baja.
Se puede aplicar un tratamiento endovascular para disminuir la hemorragia y facilitar el tratamiento quirúrgico o
en el tratamiento directo de las MAV. La embolización preoperatoria de nidus y vasos nutricios previene
especialmente la hemorragia masiva. La embolización de ambos antes de la cirugía es más segura que la
embolización de los alimentadores por sí sola para reducir el riesgo de hemorragia excesiva [9] En nuestros casos
decidimos no realizar embolización preoperatoria debido a la accesibilidad de la arteria nutricia, en ambas cirugías
se realizó primero la ligadura las arterias nutricias antes de realizar la disección de ambas lesiones, para disminuir
la hemorragia, obteniendo un buen resultado y facilitando así la escisión completa de ambas lesiones.
Conclusiones
Las malformaciones vasculares es una patología poco frecuente, la mayoría tiene un origen congénito, y afectan
las estructuras superficiales de la cabeza y el cuello con mayor frecuencia, sobre todo las postraumáticas. La
elección de la modalidad se basa en los recursos y las capacidades quirúrgicas disponibles, así como en los factores
y las preferencias del paciente. La embolización y el tratamiento endovascular pueden no ser suficientes en el
tratamiento de las MAV del cuero cabelludo grandes. Debido a las colaterales de la alimentación, la recurrencia es
posible incluso después de un tiempo prolongado. El paso más importante es la escisión quirúrgica total sin causar
necrosis del cuero cabelludo ni pérdida excesiva de sangre. Como se vió en estos casos, la resección abierta sigue
siendo una opción definitiva viable con resultados adecuado.
