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Ocular manifestations of malignant hemopathies :
A case based pictorial review.
Les manifestations oculaires des
hémopathies malignes : Une revue iconographique de cas cliniques.
Khallouli Asma 1,2,
Saidane Rahma 1,2, Choura
Racem *1,2, Khelifi Khaled
1,2, Maalej Afef 1,2, Rannen Riadh1,2.
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1: Department of ophthalmology Military Hospital Tunis,
Tunisia 2: College of
medicine Tunis Tunisia * Corresponding author Correspondence to: choura.racem@gmail.com Publication data: Submitted: March 23,2020 Accepted: May 28,2020 Online: June 30 ,2020 This article was subject to full peer-review. This is an open access article distributed under the
terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License 4.0
(CCBY-NC) allowing to share and adapt. Share: copy and redistribute the material in any
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be used for commercial purpose. |
Résumé |
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Les hémopathies
malignes constituent un groupe hétérogène de pathologies qui se développent à
partir des cellules d’origine hématopoïétique. L’atteinte oculaire est rare mais
polymorphe. Elle peut être due à une infiltration directe par les cellules
néoplasiques ou secondaire aux anomalies de la crase sanguine. L’atteinte
ophtalmologique au cours des hémopathies malignes peut être révélatrice de la
maladie ou indiquer une rechute. Elle est associée à un pronostic péjoratif
et nécessite une prise en charge urgente. L’objectif de notre étude était de
décrire les différentes manifestations ophtalmologiques au cours des
hémopathies malignes. Mots
clés Hémopathies malignes,
Hémorragies à centre blanc, Tâches de ROTH, Rétinopathie de stase, Occlusion
de la veine centrale de la rétine, Exophtalmie, Paralysie oculomotrice. |
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Abstract |
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Malignant hemopathies are a group of diseases related to hematopoiesis
disorders with malignant behavior and evolution. Ocular involvement is rare
and polymorphous. It may be due to direct infiltration of the eye by
neoplastic cells or secondary to hematologic abnormalities. The correlation between hematologic abnormalities and ophthalmological
manifestations has been well demonstrated. Ophthalmological symptoms may
reveal the disease or indicate a relapse. It is an independent prognostic
indicator. The aim of this study was
to highlight the characteristics of ocular disorders during malignant
hemopathies. Key words Malignant hemopathies, White-centered hemorrhages, ROTH spots,
viscosity-related Retinopathy, Central retinal vein occlusion, Exophthalmia,
Oculomotor nerve palsy. |
Introduction
Les hémopathies malignes sont des affections qui se
développent à partir de cellules d’origine hématopoïétique. Elles constituent
un groupe de tumeurs issues de la transformation maligne de cellules souches ou
de leurs dérivés à différents stades de différenciation. La grande diversité
vue dans ce groupe de maladies reflète la complexité du processus de
l’hématopoïèse [1].
Les manifestations ophtalmologiques font partie des
localisations secondaires des hémopathies malignes. Elles sont polymorphes,
pouvant toucher toutes les structures oculaires [2]. Le but de notre étude
était de décrire les différentes manifestations ophtalmologiques au cours des
hémopathies malignes à travers une série de 5 observations.
Diagnostic des hémopathies malignes
Avant l’avènement de la biopsie de la moelle osseuse
(BOM), l’avis des ophtalmologistes était systématiquement sollicité pour aider
au diagnostic des hémopathies malignes. Malgré sa complexité, la classification
des tumeurs hématopoïétiques proposée par l'Organisation mondiale de la santé
(OMS) offre aux praticiens une définition précise des différentes entités en
prenant compte des données anatomopathologiques et génétiques. Les hémopathies
malignes sont subdivisées en deux grands groupes selon les lignées cellulaires
impliquées : les hémopathies malignes myéloïdes et les hémopathies malignes
lymphoïdes [1,3]. Les proliférations myéloïdes sont classées en quatre
catégories : les syndromes myéloprolifératifs chroniques, les syndromes
myélodysplasiques (SMD), les leucémies aigues myéloïdes (LAM) et les entités
intermédiaires. Les hémopathies malignes du tissu lymphoïde prennent naissance
à partir des cellules lymphoïdes B ou T. Au sein des proliférations lymphoïdes,
il faut distinguer les proliférations développées à partir de cellules
immatures donnant des leucémies aigues (LAL B ou LAL T), des proliférations
développées à partir des cellules matures qui sont de loin les plus fréquentes,
à savoir la leucémie lymphoïde chronique B (LLC) et le myélome multiple (MM).
Epidémiologie de l’atteinte oculaire
La prévalence de l’atteinte oculaire au cours des
leucémies peut varier entre 9% à 90% selon les études [4,5]. Cette grande
disparité peut être due aux différences dans les groupes d’âge des populations
étudiées mais aussi en raison du caractère temporaire des signes ophtalmiques.
Cette atteinte est due principalement à deux mécanismes : une infiltration
directe dite primaire par les cellules néoplasiques ou liée à une atteinte
secondaire aux anomalies de la crase sanguine, aux traitements utilisés, à
l’immunosuppression et aux infections opportunistes [6].
Dans la littérature, l'atteinte ophtalmologique
secondaire ou indirecte est de loin la plus fréquente. Une prédominance liée au
sexe et au mode d’évolution a été décrite. Ces anomalies étaient surtout
observées chez les patients adultes de sexe masculin porteurs de LAM [7].
Caractéristiques anatomocliniques
Toutes les structures peuvent être touchées [8].
L’infiltration leucémique directe peut toucher l’orbite, le segment antérieur,
l’uvée et le nerf optique. Elle peut causer une exophtalmie, une paralysie des
paires crâniennes ou un œdème papillaire. Les manifestations ophtalmiques
indirectes les plus communes sont les hémorragies rétiniennes, pré-rétiniennes
ou dans le vitré et les anomalies veineuses rétiniennes. Chez certains patients
atteints de leucémie, les signes ophtalmologiques peuvent être au premier plan
aidant ainsi au diagnostic précoce de la maladie [9]. Ces signes peuvent
disparaître après le début du traitement et peuvent réapparaître lors de la
rechute de la maladie.
Les manifestations oculaires du segment postérieur sont
les plus rapportées dans la littérature et les hémorragies rétiniennes sont les
lésions les plus fréquentes [5,8,10].
Le terme « rétinopathie leucémique » est utilisé pour
décrire les manifestations rétiniennes de l'anémie, thrombocytopénie et
hyperviscosité plutôt que l’infiltration leucémique directe. Les hémorragies
rétiniennes peuvent survenir à tous les niveaux surtout au niveau du pôle
postérieur. Certaines hémorragies peuvent avoir un aspect à centre blanc
contenant des cellules leucémiques, agrégats plaquettaires et fibrine ou
emboles septiques appelés « tâches de Roth ». En outre, les nodules cotonneux
ont été décrits au cours des leucémies, associés à des occlusions
artériolaires. L’hyperleucocytose extrême peut conduire à un ralentissement au
niveau de la microcirculation et par conséquence une diminution de perfusion
périphérique et néovascularisation. Ceci est notamment observé chez les
patients atteints de LMC [11,12]. Les microanévrysmes rétiniens périphériques
ont été retrouvés dans environ la moitié des patients atteints de leucémie
chronique à un stade terminal [13].
Tous les patients avec hémorragies rétiniennes et/ou des
nodules cotonneux avaient un taux d'hémoglobine bas. Par ailleurs, les taches
de ROTH étaient associées à un taux de leucocytes élevée [14]. Kezuka et al ont
étudié les complications oculaires au cours des SMD. Ils ont conclu que la
fréquence des atteintes oculaires chez ces patients n’était pas
significativement différente de celle des patients atteints de LAM. Par
ailleurs, la fréquence des hémorragies rétiniennes au cours des SMD dépendait
considérablement de la sévérité de la thrombopénie (Observation1)[15]. L’infiltration choroïdienne a été surtout
décrite dans les séries autopsiques. Il s’agit de décollements séreux rétiniens
avec des infiltrations
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Figure 1 |
Observation 1 Patient âgé de 34 ans ayant un syndrome myélodysplasique (SMD)
hypoplasique sur anémie de Fanconi. L’examen du FO a révélé la présence
d’hémorragies superficielles de siège intermaculopapillaire au niveau de l’OD
(Figure 1A flèche), et d’une hémorragie maculaire à centre blanc associée à
de multiples hémorragies superficielles à la moyenne périphérie au niveau de
l’OG (Figure 1B étoile). L’Angiographie rétinienne de l’OD a objectivé la
présence de microanévrysmes périmaculaires, un effet masque généré par les
hémorragies rétiniennes en périphérie sans signes d’ischémie et une légère
hyperfluorescence papillaire au temps tardif (Figure 2A flèche). Au niveau de
l’OG, l’AF a montré une hémorragie prémaculaire et de multiples
microanévrysmes périmaculaires, des hémorragies et des microanévrysmes au
niveau de la périphérie rétinienne sans ischémierétinienne évidente (Figure
2B flèche).
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Figure 2 |
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choroïdiennes des
irrégularités de l’épithélium pigmentaire sus-jacent.
Une diminution du flux sanguin et un épaississement
choroïdien ont été rapportés dans une étude récente.
Ces altérations étaient très probablement secondaires à
une ischémie par compression de la choriocapillaire par les cellules
néoplasiques [16]. L’infiltration leucémique du nerf optique est rare.
L’hyperviscosité sanguine par hyperleucocytose majeure
peut se présenter sous forme de rétinopathie de stase bilatérale, avec
dilatation et tortuosité de l'ensemble des veines rétiniennes donnant un aspect
mimant une occlusion de la veine centrale sans occlusion évidente appelée aussi
fundus paraproteinamucus. Elle est liée au
ralentissement circulatoire qui affecte de manière prépondérante
le secteur veineux et à un certain degré d'hyperviscosité, une occlusion
veineuse véritable peut survenir. L'invasion du nerf
optique rétrobulbaire semble beaucoup plus dévastatrice pour la vision que
l'invasion leucémique de la tête du nerf optique, bien que les deux peuvent
coexister (Observation 2) [17-19].
Implications pronostiques
Il a été démontré que l’atteinte ophtalmique est
associée à un mauvais pronostic dans les leucémies aiguës de l'enfant. Par
conséquent, il est important d’effectuer un examen ophtalmologique systématique
au moment du diagnostic chez les patients atteints de leucémie [20]. L’atteinte
orbitaire est considérée comme atteinte du système nerveux central (SNC).
Elle nécessite une prise en charge urgente et
spécialisée. La LAL est associée à un risque d’atteinte oculo-méningée plus
important que celui de la LAM, ce qui explique le traitement prophylactique
systématique instaure aux patients et qui repose sur les injections
intrathécales répétées de méthotrexate avec renforcement de la chimiothérapie
systémique (Observation 3)[21]. Plusieurs études ont
été menées pour évaluer la relation entre la présence de manifestations
oculaires au cours de la leucémie et le taux de survie. Il a été rapporté que
80% des enfants décédaient dans les 10 mois suivant le diagnostic de l’atteinte
oculaire dans la leucémie aiguë [22].
Figure
3
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Figure
5 |
Observation 2 Patient âgé de 26 ans, présentant une
leucémie myéloïde chronique (LMC) avec un transcrit BCR-ABL de type b2a2 sous
traitement par les inhibiteurs de la tyrosine kinase. Son histoire montre de multiples accidents
thromboemboliques systémiques et une thrombopénie profonde. L’examen du
segment antérieur a noté la présence d’une hémorragie sous conjonctivale au
niveau de l’OD. L’examen du FO a montré des veines dilatées et tortueuses au
niveau des deux yeux, deux hémorragies maculaires rondes à centre blanc
associées à de multiples hémorragies superficielles au niveau de l’OD (Figure
3A), et quelques hémorragies superficielles de siège intermaculopapillaire et
temporal au niveau de l’OG (Figure 3B). L’évolution à deux mois a été marquée
par une transformation de la LMC en leucémie aigüe myéloïde (LAM) avec une
hyperleucocytose majeure (180.000/mm3) et une thrombopénie à 75.000/mm3.
L’examen du FO de contrôle a montré une aggravation des hémorragies
rétiniennes et des dilatations veineuses avec apparition d’un œdème
papillaire bilatéral (Figure 4). L’AF a montré au niveau des deux yeux, des
veines dilatées et tortueuses, un effet masque généré par les hémorragies
rétiniennes au niveau du pôle postérieur et de la périphérie rétinienne, des
zones hypo-fluorescentes jouxtant les hémorragies rétiniennes correspondant à
des zones de non-perfusion, une hyperfluorescence papillaire tardive en
rapport avec l’œdème papillaire (Figure5). Il s’agissait d’une rétinopathie
de stase liée à l´hyperviscosité sanguine (hyperleucocytose majeure) ou «
fundus paraproteinaemicus» au niveau des deux yeux. Le patient a été mis sous
chimiothérapie intensive avec une réponse clinique médiocre.
Figure
4 |
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Figure 6
Figure
7
Figure 8 |
Observation 3 Patient de 19 ans ayant une leucémie aigüe
lymphoblastique B ayant un flou visuel au niveau de son OD. L’examen a trouvé
une acuité visuelle conservée à 10/10ème au niveau des deux yeux, un segment
antérieur et un tonus oculaire normaux. L’examen du FO a montré au niveau de
l’OD des veines dilatées et tortueuses, de multiples hémorragies
péri-papillaires superficielles en flammèches et un œdème papillo-rétinien
ainsi qu’une hémorragie périmaculaires à centre blanc (Figure 6a). Au niveau
de l’œil gauche (OG), nous avons objectivé la présence de quelques
hémorragies superficielles de petite taille en nasal (Figure 6b flèche). L’angiographie rétinienne à la fluorescéine (AF) a mis
en évidence au niveau de l’OD un allongement du temps artérioveineux, un
retard de remplissage veineux, un effet masque en rapport avec les
hémorragies rétiniennes et une hyperfluorescence papillaire tardive
correspondant à l’œdème (Figure 7). Au niveau de l’OG, l’AF a montré un effet
masque des hémorragies rétiniennes en nasal sans signes d’ischémie (Figure
8). La tomographie en cohérence optique Spectral Domain (OCT-SD) de la macula
était sans anomalies aux niveaux des deux yeux. Il s’agissait d’une occlusion de la veine centrale de
la rétine de l’OD dans sa forme œdémateuse. Une polychimiothérapie a permis
d’obtenir une rémission clinique en deux mois avec normalisation des examens
optiques (Figure 9).
Figure
9 |
Le taux de survie à 5 ans des patients présentant des
manifestations ophtalmiques était nettement inférieur à celui de ceux sans
manifestations ophtalmologiques selon certains auteurs [23].
Particularités de l’atteinte myélomateuse
L'origine myélomatose représente moins de 1% de toutes
les tumeurs orbitaires [24]. Toutes les structures oculaires peuvent être
touchées. Des infiltrations orbitaires, conjonctivales, uvéales, du sac et des
glandes lacrymales ont été décrites [25]. Ces structures peuvent être atteints
soit par infiltration directe par les cellules plasmocytaires ou les dépôts
d’Immunoglobulines, soit secondaire aux anomalies hématologiques (observations
4 et 5).
Des atteintes du segment postérieur ont été également observées à type de choriorétinopathie (infiltrat de la choroïde, des dilatations et des tortuosités veineuses, des occlusions veineuses, des hémorragies rétiniennes, des micro-anévrysmes, des nodules cotonneux) et d’anomalies neuro-ophtalmiques (parésie musculaire extra-oculaire ou infiltrat direct myélomateux, œdème papillaire).
L’atteinte orbitaire myélomatose sans destruction
osseuse locale ou atteinte oculaire associée est extrêmement rare et l'invasion
musculaire est encore plus rare [26]. Elle est révélatrice de la maladie dans
seulement 25% des cas [27]. Dans différentes revues de la littérature, le délai
entre le diagnostic de myélome multiple et l’atteinte orbitaire était en
moyenne de 17,6 mois. Cette atteinte était le premier signe de récurrence de la
maladie systémique dans 9,6% cas.
L’exophtalmie était le motif principal de consultation
(81%) suivie par la baisse de l’acuité visuelle (23%), la diplopie (23%),
l’œdème palpébral (21%) et le ptosis (13%).
Ces manifestations étaient souvent unilatérales (88%) [28].
L’imagerie orbitaire en particulier l’IRM présente un
intérêt majeur dans le bilan lésionnel afin de mieux visualiser les structures
atteintes. Mais c’est l’examen anatomopathologique des biopsies qui confirme
l’infiltration plasmocytaire. La présence de localisations extra-médullaires au
cours du MM indique un mauvais pronostic.
Les métastases orbitaires sont notamment associées à des
taux de survie médiocres par rapport aux autres localisations secondaires [29].
La survie globale chez les patients présentant une
récidive myélomateuse sous forme d’atteinte orbitaire est de 12 mois en
l’absence de rechute hématologique. Ce taux est moindre en cas de rechute
hématologique associée [24]. Par
ailleurs il a été montré que les MM à IgG sont associés à un risque accru
d’atteinte orbitaire [30].
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Figure 10 |
Observation 4 Patient âgé de 74 ans suivi pour myélome multiple (MM)
à IgA à chaînes légères kappa ne répondant que
partiellement au traitement. L’évolution a été marquée par l’apparition
récente d’une exophtalmie de l’OD. A l’examen, le patient avait une meilleure
acuité visuelle corrigée (MAVC) à 8/10ème, une limitation de l’abduction, un
œdème palpébral, une exophtalmie axile non pulsatile, un chémosis
(Figure 10), un réflexe photomoteur direct et
consensuel présent, avec un examen du FO sans anomalies. L’examen de l’OG était sans particularités. Une imagerie
orbitaire (Tomodensitométrie et Imagerie par résonance magnétique) a montré
la présence d’un épaississement des muscles droit latéral, supérieur et
médial à droite responsable d’une exophtalmie droite grade I avec une prise
de contraste hétérogène du corps de l’os sphénoïde évoquant en premier lieu
une localisation myélomateuse (Figure 11). Le
dosage des IgG 4 était normal. Une biopsie musculaire
a mis en évidence l’infiltration plasmocytaire des muscles orbitaires et la
rechute du myélome fut confirmée. Une
chimiothérapie plus agressive était instaurée avec une régression progressive
de l’exophtalmie. |
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Figure 11 |
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Figure 12 |
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Figure 14 |
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Observation 5 Patient âgé de 62 ans, suivi pour myélome multiple à IgG kappa avec une leuco-thrombopénie de découverte
récente et flou visuel bilatéral progressif. L’examen ophtalmologique a
montré une MAVC à 7/10ème au niveau des deux yeux avec un segment antérieur
normal. Après dilatation pupillaire, nous avons noté la présence d’une
cataracte cortico-nucléaire et sous-capsulaire peu
dense bilatérale. L’examen du FO au niveau de l’OD a objectivé une zone
d’altération de l’épithélium pigmentaire de siège péri-papillaire, une
hémorragie profonde ronde juxta-papillaire et des hémorragies superficielles
multifocales, en cocarde, siégeant surtout en temporal inférieur (Figure 12A
étoile). L’examen du FO au niveau de l’OG a retrouvé de multiples hémorragies
superficielles en flammèche (Figure 12B). L’AF de l’OD a mis en évidence un effet fenêtre de
siège péri-papillaire correspondant aux zones d’atrophie de l’épithélium
pigmentaire, et un effet masque correspondant à de multiples hémorragies
rétiniennes superficielles et profondes. Les clichés tardifs n’ont pas montré
de territoires d’ischémie rétinienne (Figure 13A). Au niveau de l’OG, nous
avons noté la présence d’hémorragies rétiniennes superficielles diffuses,
sans dilatation ni tortuosité veineuse et en l’absence de signes d’hypoperfusion rétinienne (Figure 13B). Le renforcement du protocole thérapeutique a permis
d’obtenir une bonne réponse clinique. Et une disparition des hémorragies
rétiniennes au bout de deux mois (Figure 14). |
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Points essentiels
§ L’atteinte
ophtalmologique au cours des hémopathies malignes est polymorphe et peut être
révélatrice de la maladie ou annoncer une rechute. L’examen ophtalmologique
peut constituer un moyen de surveillance de l’hémopathie fiable et
reproductible.
§ L’atteinte
oculaire est souvent asymptomatique. Les signes oculaires au cours d’une
hémopathie maligne sont variables et non spécifiques. Un examen ophtalmologique
systématique est nécessaire au début de la maladie, à répéter au moindre signe
d’appel.
§ L’atteinte
ophtalmologique est associée à un mauvais pronostic visuel et à une survie liée
à l’hémopathie significativement raccourcie.
§ L’atteinte
oculaire est sous diagnostiquée. Il faut savoir évoquer une hémopathie maligne
devant une hémorragie conjonctivale atypique et inexpliquée.
§ Le traitement
des lésions oculaires est une concertation multidisciplinaire. Le traitement
des lésions oculaires rejoint celui de l’hémopathie. Ces lésions restent
réversibles une fois diagnostiquées et traitées précocement. Cependant les
récidives sont fréquentes vu le comportement agressif de ce type de tumeurs.
§ La
localisation oculaire myélomateuse est très polymorphe et toujours de mauvais
pronostic.
Conflits d’intérêt: Aucun
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