Il s’agit d’une dame âgée de 37 ans ayant été victime d’une agression par une arme blanche 4 ans auparavant occasionnant une plaie de 3 cm dans la face postérieure du thorax en regard du 7ème espace intercostal droit. La radiographie du thorax était sans anomalies
et la plaie était suturée.
La patiente a reconsulté en urgence
pour une dyspnée d’installation brutale associée à des douleurs basithoraciques droites.
L’examen a noté une polypnée et une diminution des murmures vésiculaires droits.
La radiographie du thorax a montré une opacité basithoracique droite effaçant la coupole diaphragmatique (figure1). Le scanner thoraco- abdominal pratiqué a objectivé une hernie diaphragmatique droite à
collet large de 9 cm contenant
le foie et l’angle colique droit (Figure2).
La chirurgie
a été indiquée. A l’exploration par voie sous costale droite ; le foie droit ainsi que l’angle colique droit étaient ascensionnés en intra thoracique à
travers une brèche diaphragmatique droite faisant
12 cm de grand
axe.
Une réduction du contenu en intra-abdominal a été réalisée avec réparation de la brèche diaphragmatique par une plaque suivie de la mise en place d’un drain thoracique. Les suites opératoires ont été marquées par l’apparition d’une pleuro-pneumopathie droite
qui ayant favorablement évoluée sous antibiothérapie.
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Figure 1 : une opacité basithoracique droite de tonalite hydrique effaçant
la coupole
diaphragmatique droite
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Figure 2 : Coupes
sagittale d’une TDM Thoraco-abdominale objectivant une hernie
diaphragmatique droite
de 9 cm de diamètre contenant le foie et l’angle colique droit.
Discussion :
Les ruptures des coupoles diaphragmatiques sont
présentes dans 0,8 à 5% des traumatismes thoraco-abdominals.
L’atteinte diaphragmatique droite est trois fois moins fréquente
que celle à gauche [3]. Une hernie secondaire des viscères
abdominaux dans la cavité pleurale n’est observée que dans
19% des cas [4]. L’atteinte diaphragmatique est souvent asymptomatique et
peut passer inaperçue [4].
La lésion du diaphragme est secondaire à une
plaie pénétrante 10 à 15% des cas. Les plaies sont souvent
initialement de petite taille pouvant s'agrandir progressivement et causer la
hernie viscérale. Les lésions droites sont plus rares en cas de
traumatisme fermé et souvent le résultat d’un impact
à haute énergie grevé d’une lourde morbidité
[5].
L’hépatothorax est une complication grave de
la rupture diaphragmatique droite. Son évolution est souvent progressive
et insidieuse. La symptomatologie respiratoire ou digestive reste non
spécifique et l’hépatothorax est découvert
fortuitement sur l’imagerie dans 18 à 24% des cas [6].
Les circonstances de découverte sont parfois aigues
surtout en cas d’évolution longues. Il peut s’agir
d’une détresse respiratoires aigue ; une défaillance cardiaque droite
ou encore une occlusion intestinale aigue en cas de composante digestive
herniée associée [7].
La suspicion diagnostique conduit à la demande
d’une radiographie du thorax. Cet examen confirme rarement le diagnostic
surtout dans un contexte d’urgence. La sensibilité n’est que
de 27 à 62% pour les lésions diaphragmatiques gauches et 18
à 33% pour les lésions droites souvent colmatées par le foie.
Les signes radiologiques sont indirects tel que l ’ascension de la
coupole ; l’épanchement pleural ; ou plus rarement une
déviation controlatérale des structures médiastinales [8].
La tomodensitométrie (TDM) est l’examen de
référence pour établir le diagnostic positif de la
lésion diaphragmatique et pour évaluer les lésions
associées. Elle a une sensibilité de 71-100% et visualise
directement le défect musculaire [9].
Le traitement de l’hépatothorax est
chirurgical. L'objectif de cette chirurgie est de repositionner le foie ; de
réduire les viscères herniés dans la cavité
abdominale ; et de réparer le défect afin d'éviter la
récidive. La laparotomie exploratoire reste toujours envisageable en cas
d’urgence compte tenu du taux élevé de Lésions abdominales
associées. Les hernies diaphragmatiques constituées peuvent
être réparées par voie thoracique ou abdominale. Cependant,
une thoracotomie est préférable pour les grandes hernies [10].
L'utilisation de matériaux synthétiques est recommandée
dans les cas de perte significative de substance diaphragmatique. La morbidité
spécifique semble avoir diminué avec les nouvelles
générations de plaques.
La morbi-mortalité des lésions
diaphragmatiques dépend essentiellement de la gravité des
lésions associées. Son taux varie de 18 à 40%.
L’hépatothorax bien qu’impressionnant parfois ; n’a
pas d’impact directe sur le pronostic du traumatisme en cause [11,12].
Conclusion :
Notre
observation met en relief l’importance du diagnostic précoce de
plaies diaphragmatiques droites et l’indication indiscutable d’une
imagerie de l’abdomen pour toute plaies située en de ça du
5ème espace intercostal. En
effet les complications des plaies thoracoabdominales sont
fréquentes et peuvent nécessiter une chirurgie lourde en cas de
prise en charge tardive.
Conflict of
interest: none
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Citation : Nacef K, Chaouch A, Chaouch MA, Ben Khalifa M, Ghannouch M, Boudokhane M. L’hépatothorax
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